-------------你問我答一、 參保人員如何保障自己的醫(yī)療保障合法權(quán)益？二.參保人員違法違規(guī)行為有哪些？要承擔(dān)什么法律責(zé)任？三、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般性違法行為有哪些？要承擔(dān)什么法律責(zé)任？四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度行為有哪些？要承擔(dān)什么法律責(zé)任？
-------------你問我答
一、 參保人員如何保障自己的醫(yī)療保障合法權(quán)益？
答：從6個(gè)方面保障參保人員的合法權(quán)益：
1.參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)；
2.參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明；
3.參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料；
4.除急診、搶救等特殊情形外，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意；
5.參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議；
6.參保人員有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
二.參保人員違法違規(guī)行為有哪些？要承擔(dān)什么法律責(zé)任？
答：（一）參保人員違法違規(guī)有下列3種情形：
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
（二）承擔(dān)的法律責(zé)任
由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。
（三）個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
三、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般性違法行為有哪些？要承擔(dān)什么法律責(zé)任？
答：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般性違法有下列7種情形：
1、分解住院、掛床住院；
2、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（二）承擔(dān)的法律責(zé)任
由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)責(zé)任人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度行為有哪些？要承擔(dān)什么法律責(zé)任？
答：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度有下列7種情形：
1、未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
2、未按照規(guī)定保管財(cái)物賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
3、未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4、未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5、未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；
6、除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
7、拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
（二）承擔(dān)的法律責(zé)任
由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)責(zé)任人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
五、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出行為有哪些？要承擔(dān)什么法律責(zé)任？
答：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出有下列4種情形：
1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)材料；
3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
4、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（二）承擔(dān)的法律責(zé)任
由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
六、參保人員如何進(jìn)行舉報(bào)投訴？
答：有3種方式：
1、微信掃碼舉報(bào)：向國家醫(yī)療保障局舉報(bào)：掃二維碼進(jìn)入國家醫(yī)療保障局微信公眾號“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙保”欄目進(jìn)行舉報(bào)。向江西省醫(yī)療保障局舉報(bào)：掃二維碼進(jìn)入江西省醫(yī)療保障局微信公眾號“政民互動”菜單下的“欺詐騙保舉報(bào)信箱”欄目進(jìn)行舉報(bào)。
2、電話舉報(bào)：撥打國家醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動舉報(bào)投訴電話或省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門舉報(bào)投訴電話。
3、寫舉報(bào)信：將舉報(bào)信及相關(guān)書面資料郵寄至國家醫(yī)療保障局或省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門。
七、參保人員如何才能得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)？
答：需要滿足3個(gè)條件：
1、舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)?；饟p失或因舉報(bào)避免醫(yī)?；饟p失；
2、舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握；
3、舉報(bào)人選擇意愿得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)；舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。
八、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金有多少？
答：最高不超過10萬元。獎(jiǎng)勵(lì)金按查實(shí)欺詐騙保資金計(jì)算，100萬元（含）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)2%，100萬元至300萬元（含）部分獎(jiǎng)勵(lì)1.5%，300萬元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)1%。
九、郵寄地址和舉報(bào)投訴電話
1、單位名稱：國家醫(yī)療保障局
郵寄地址：北京市城區(qū)月壇北小街2-9號國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管司
舉報(bào)投訴電話：010-89061396、010-890601397
2、單位名稱：江西省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處 郵寄地址：南昌市北京西路69號6樓江西省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
舉報(bào)投訴電話：0791-86160806
3、單位名稱：萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局
郵寄地址：萍鄉(xiāng)市行政中心6號樓20層市醫(yī)療保障局
舉報(bào)投訴電話：0799-6333856
4、單位名稱：安源區(qū)醫(yī)療保障局
郵寄地址：萍安南大道柑子園1號鳳翔大廈6樓區(qū)醫(yī)療保障局
舉報(bào)投訴電話：0799-6661791
5、單位名稱：湘東區(qū)醫(yī)療保障局
郵寄地址：湘東區(qū)湘東鎮(zhèn)河洲村行政大樓3樓
舉報(bào)投訴電話：0799-3377989
6、單位名稱：蘆溪縣醫(yī)療保障局
郵寄地址：蘆溪縣蘆溪鎮(zhèn)凌云南路公安局綜合服務(wù)中心4樓蘆溪縣醫(yī)療保障局
舉報(bào)投訴電話：0799-7550921
7、單位名稱：上栗縣醫(yī)療保障局
郵寄地址：上栗縣花炮世貿(mào)中心二樓
舉報(bào)投訴電話：0799-3683911
8、單位名稱：蓮花縣醫(yī)療保障局
郵寄地址：金城大道158號社會保障大樓四樓
舉報(bào)投訴電話：0799-7228606
9、單位名稱：開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障局
郵寄地址：開發(fā)區(qū)蘇州東街22號惠民服務(wù)大廳一樓
舉報(bào)投訴電話：0799-6777030
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