-------------你問我答一、 參保人員如何保障自己的醫(yī)療保障合法權益？二.參保人員違法違規(guī)行為有哪些？要承擔什么法律責任？三、定點醫(yī)藥機構一般性違法行為有哪些？要承擔什么法律責任？四、定點醫(yī)藥機構違反管理制度行為有哪些？要承擔什么法律責任？
-------------你問我答
一、 參保人員如何保障自己的醫(yī)療保障合法權益？
答：從6個方面保障參保人員的合法權益：
1.參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗；
2.參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明；
3.參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料；
4.除急診、搶救等特殊情形外，定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人同意；
5.參保人員有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議；
6.參保人員有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
二.參保人員違法違規(guī)行為有哪些？要承擔什么法律責任？
答：（一）參保人員違法違規(guī)有下列3種情形：
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
（二）承擔的法律責任
由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。
（三）個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
三、定點醫(yī)藥機構一般性違法行為有哪些？要承擔什么法律責任？
答：（一）定點醫(yī)藥機構一般性違法有下列7種情形：
1、分解住院、掛床住院；
2、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；
3、重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
7、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（二）承擔的法律責任
由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關責任人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。
四、定點醫(yī)藥機構違反管理制度行為有哪些？要承擔什么法律責任？
答：（一）定點醫(yī)藥機構違反管理制度有下列7種情形：
1、未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；
2、未按照規(guī)定保管財物賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
3、未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)；
4、未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5、未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；
6、除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；
7、拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
（二）承擔的法律責任
由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關責任人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。
五、定點醫(yī)藥機構騙取醫(yī)療保障基金支出行為有哪些？要承擔什么法律責任？
答：（一）定點醫(yī)藥機構騙取醫(yī)療保障基金支出有下列4種情形：
1、誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關材料；
3、虛構醫(yī)藥服務項目；
4、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（二）承擔的法律責任
由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
六、參保人員如何進行舉報投訴？
答：有3種方式：
1、微信掃碼舉報：向國家醫(yī)療保障局舉報：掃二維碼進入國家醫(yī)療保障局微信公眾號“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙保”欄目進行舉報。向江西省醫(yī)療保障局舉報：掃二維碼進入江西省醫(yī)療保障局微信公眾號“政民互動”菜單下的“欺詐騙保舉報信箱”欄目進行舉報。
2、電話舉報：撥打國家醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保醫(yī)?；饘ｍ椥袆优e報投訴電話或省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門舉報投訴電話。
3、寫舉報信：將舉報信及相關書面資料郵寄至國家醫(yī)療保障局或省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門。
七、參保人員如何才能得到舉報獎勵？
答：需要滿足3個條件：
1、舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)?；饟p失或因舉報避免醫(yī)?；饟p失；
2、舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握；
3、舉報人選擇意愿得到舉報獎勵。舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準；舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準。
八、舉報獎勵金有多少？
答：最高不超過10萬元。獎勵金按查實欺詐騙保資金計算，100萬元（含）以下部分獎勵2%，100萬元至300萬元（含）部分獎勵1.5%，300萬元以上部分獎勵1%。
九、郵寄地址和舉報投訴電話
1、單位名稱：國家醫(yī)療保障局
郵寄地址：北京市城區(qū)月壇北小街2-9號國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管司
舉報投訴電話：010-89061396、010-890601397
2、單位名稱：江西省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處 郵寄地址：南昌市北京西路69號6樓江西省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
舉報投訴電話：0791-86160806
3、單位名稱：萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局
郵寄地址：萍鄉(xiāng)市行政中心6號樓20層市醫(yī)療保障局
舉報投訴電話：0799-6333856
4、單位名稱：安源區(qū)醫(yī)療保障局
郵寄地址：萍安南大道柑子園1號鳳翔大廈6樓區(qū)醫(yī)療保障局
舉報投訴電話：0799-6661791
5、單位名稱：湘東區(qū)醫(yī)療保障局
郵寄地址：湘東區(qū)湘東鎮(zhèn)河洲村行政大樓3樓
舉報投訴電話：0799-3377989
6、單位名稱：蘆溪縣醫(yī)療保障局
郵寄地址：蘆溪縣蘆溪鎮(zhèn)凌云南路公安局綜合服務中心4樓蘆溪縣醫(yī)療保障局
舉報投訴電話：0799-7550921
7、單位名稱：上栗縣醫(yī)療保障局
郵寄地址：上栗縣花炮世貿中心二樓
舉報投訴電話：0799-3683911
8、單位名稱：蓮花縣醫(yī)療保障局
郵寄地址：金城大道158號社會保障大樓四樓
舉報投訴電話：0799-7228606
9、單位名稱：開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障局
郵寄地址：開發(fā)區(qū)蘇州東街22號惠民服務大廳一樓
舉報投訴電話：0799-6777030
